Fistül

Perianal Fistüllerin Cerrahi Tedavisi

Perianal fistüllerin cerrahi tedavisi ile ilgili olarak yapılmış bilimsel bir araştırma. Ok meydanı tıp dergisi,

Perianal fistüller daha çok anorektal abselerin kronik hale gelmesiyle oluşan ve nükslerle seyredebilen bir hastalıktır.

Ocak 2007-Aralık 2010 tarihleri arasında ameliyat olan 62 olgu retrospektif olarak incelendi. Olguların yaş, cinsiyet, geliş yakınmaları, fistülün lokalizasyonu ve cerrahi tedavi yöntemleri kaydedildi.

Olguların 54ü erkek (% 87), 8’i kadın (% 13), yaş ortalaması 36,3 idi. Geliş yakınmaları akıntı ve eşlik eden ağrı idi. Fistüllerinin 39ü intersfinkterik (% 63), 13’ü transsinkterik (% 21), 5’i suprasinkterik (% 8) ve 5’i ekstrasinkterik (% 8) yerleşimli idi. Olguların 42’sine (% 67,7) fistülotomi + küretaj, 11’ine (% 17,7) fistülotomi + küretaj + seton, 9’una (% 14,5) ise istülektomi uygulandı.

[box type=”success” align=”” class=”” width=””]Ameliyat sonrası 4 (% 4,8) olguda nüks gelişti. Üç olguda ise geç yara enfeksiyonu görüldü. Olguların hiçbirinde fekal inkontinans gelişmedi.[/box]

[box type=”note” align=”” class=”” width=””]Perianal fistülün cerrahi tedavisinin etkinliği fistülün yerleşim yeri ve cerrahi tecrübeye bağlıdır. Cerrahi tedavinin etkinliği, nüks ve anal inkontinans gelişmemesi ile ölçülebilmektedir.[/box]

Perianal fistüller anal hastalıklar arasında sık görülen ve kendiliğinden iyileşemeyen durumlardır. Hastalık anormal gelişen fistül traktının rektal mukoza ile cilt arasında oluşmasından kaynaklanmaktır. Hastalık selim karakterde olup, komplike olduğu durumlarda anal inkontinasa ve nükslere rastlanabilmektedir.

Hastalığın erken ve akut dönemlerde antibiyoterapi semptomatik iyileşme sağlamakta olup, kesin ve etkili tedavisi için cerrahi girişim şarttır Günümüzde ana cerrahi tedavi seçenekleri arasında fistülotomi, fistülektomi ve seton (gevşek ya da kesici) uygulamaları yer almaktadır. Hastalığın tedavi seçiminde istü-lün tipi ve yerleşim yeri son derece önemlidir. Bu retrospektif çalışmada kliniğimizde perianal fistül tanısı ile yatan ve cerrahi yöntemle tedavi edilen olgularımız, demografik özellikler, fistülün yerleşimi, yapılan operasyonlar ve operasyon sonuçları açısından sunulmuştur.

GEREÇ ve YÖNTEM

Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniği’nde Ocak 2007 ile Aralık 2010 tarihleri arasında perianal fistül tanısı ile ameliyat edilen 62 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Çalışmaya alınan olgular yaş, cinsiyet, başvuru yakınmaları, fistülün lokalizasyonu ve fistülün tipi, uygulanan ameliyat tipi, hastanede kalış süresi, ameliyat sonrası komplikasyon görülme oranları ve normal aktivitelerine dönme zamanları yönünden incelendi.

Perianal istül sınıflaması yapılırken Parks ve ark.’nın tanımladığı dört grup olan intersinkterik, trans-sinkterik, suprasinkterik ve ekstrasinkterik gruplama kullanıldı

Fistül tanısı konulurken kompleks fistüllerde pelvik MR incelemesi yapıldı. Tüm olgulara ameliyat öncesi 210 ml Sodyum Dihidrojenfosfat+Disodyum Hidrojenfosfat (BT Enema) lavman uygulanarak bağırsak temizliği işlemi yapıldı. Olgular genel anestezi veya spinal anestezi ile litotomi pozisyonunda ameliyata alındı. Tüm olgulara proflaktik 1. kuşak sefalosporin uygulandı ve postop bir doz daha devam edildi.

Fistül dış ağzı ve iç ağzı ameliyattan önce kontrol edildi. İç ağzı bulmak amacıyla uygun çözeltide hazırlanan hidrojen peroksit kullanıldı. Bu uygulamada hidrojen peroksitin dış ağızdan verilmesini takiben anal ekartörler yardımıyla bakıldığında iç ağızdan çıkan hidrojen peroksitin görülmesiyle, iç ağız saptandı. Düşük seviyedeki fistüller için fistülektomi veya kombine fistülotomi uygulandı. Daha komplike ve yüksek tip fistüllerde ise gevşek seton absorbe olmayan bir materyalle uygulandı. Hastaların operasyon sonrası birinci gün sonunda normal beslenmelerine izin verildi ve non-steroid antiinlama-tuvarlar ile analjezi sağlandı. Hastalar ameliyat sonrası 2. gün taburcu edildi. Tüm olgular ilk hafta içinde poliklinik kontrolüne çağrıldı.

BULGULAR

Olguların 54’ü erkek (% 87), 8’i kadın (% 13) olup, yaş ortalamaları 36,3 idi. Olguların 9’u daha önce bu hastalık nedeniyle en az bir kez ameliyat edilmişti. Geliş yakınmaları tüm olgularda akıntı ve eşlik eden ağrı idi.

Olguların 39’u intersfinkterik (% 63), 13’ü transsfinkte-rik (% 21), 5’i suprasfinkterik (% 8) ve 5’i eks-trasfinkterik (% 8) yerleşimli idi

Olguların 42’sine (% 67,7) fistülotomi ve küretaj, 11’ine (% 17,7) fistülotomi küretaj ve seton, 9’una (% 14,5) ise fistülektomi uygulandı 

  • Yara iyileşme zamanı minimum 5 maksimum 10 gündü (ortalama 6,8 gün).
  • Ameliyat sonrası 3 olguda nüks gelişti. Nüks olgular seton prosedürü ile tedavi edildi.
  • Üç olguda ise geç yara enfeksiyonu görüldü. Olguların hiçbirinde fekal inkontinans gelişmedi.

TARTIŞMA

Perianal fistüller kronik inlamasyon ile seyredip, kendiliğinden iyileşmemektedir. Hastalığın etkili tedavisinde cerrahi girişim gerekmektedir. Cerrahi tedavi seçiminde fistülün tipi ve yerleşim yeri kesinlikle ameliyat öncesi tanı yöntemleri ile ortaya konulmalıdır. Fistülün anatomik lokalizasyonunun belirlenmesinin en önemli nedeni ameliyat sonrası gelişebilecek olan sfinkter hasarının ve buna bağlı olarak ortaya çıkabilecek anal inkontinasın önlenmesidir. Bu amaçla yapılabilecek geniş cerrahi diseksiyonlar anatomik yapılara zarar verebilmekte olup, bu konunun kesinlikle kolorektal cerrahi konusunda deneyimli olan kliniklerde yapılmasına özen gösterilmelidir

Sfinkter hasarının önlenmesinin en temel yolu ise sinkter fonksiyonel kapasitesinin ölçülmesidir. MR inceleme anal anatominin değerlendirilmesinde güçlü bir araç haline gelmiştir. Yine endoanal ultrasonograi sink-ter yapısı hakkında son derece yararlı bilgiler vermekte olup, özellikle ikincil girişimlerden önce sinkter hakkında yeterli bilgiye ulaşmak için endoanal ultrasondan yararlanılmalıdır. Transrektal ultrason anal sinkter kaslarının değerlendirilmesi için yararlı bir modalitedir. Ancak, operatör bağımlılığı, kolay ulaşılamaması gibi gibi dezavantajları vardır.

MR’ın incelemenin etkinliği % 90 iken, endorektal ultrasonun etkinliği % 96 düzeylerindedir. MR inceleme ayrıca tıbbi ve cerrahi tedavilerin yanıtlarının değerlendirilmesinde de önem taşımaktadır. Ancak perianal fistülün preoperatif değerlendirilmesinde MR fistülografi rolü artık önem taşımamaktadır

Perianal fistüller basit veya karmaşık olarak sınıflandırılabilir. Fistüllerin anatomisi suprasinkterik, ekstrasinkterik, transsinkterik veya intersfinkterik olabilir. Çoğu fistülotomi ile tedavi edilebilen basit fistüllerdir Komplike fistüller ve yüksek fistüller dikkatli bir değerlendirme ile alternatif cerrahi işlemler gerektirir. Bizim çalışmamızda en fazla basit fistüller görülmüş olup, fistülotomi ile kolayca tedavi edilebilmişlerdir. Tüm olguların % 67,7’sine basit fistülotomi işlemi uygulanarak başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

Olgularımızın % 4,8’inde takip süresi içinde nüks gelişmiş olup, hiçbir olguda anal inkontinansa rastlanmamıştır. Lenter ve ark.’nın yaptığı 108 olguluk bir çalışmada da nüks oranı % 3,7 olup, % 0,9 oranında da anal inkontinansa rastlanmıştır.Komplike olmamış basit fistüllerde fistülotomi güvenli bir şekilde uygulandığında nüks veya anal inkontinans gelişmesi riskinin minimal düzeyde olabileceği kanısına varılmıştır.

Perianal Fistüllerde Cerrahi Tedavi Deneyimlerimiz Retrospektif Çalışma / Ok Meydanı Tıp Dergisi

Sezgin Zeren, Erman Sobutay, Birol Ağca, Ali Durmuş, Kazım Sarı
SB Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniği

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Başa dön tuşu